事業所の介護支援専門員は利用者の要介護状態を踏まえて、居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を送ることが出来るために必要な保険医療サービス又は福祉サービスの適切な利用等をする事が出来るよう、利用者等の依頼を受けて居宅サービス計画を作成するとともに、当該計画に基づく指定居宅サービス等及びの提供が確保されるよう指定居宅サービス事業者等及び関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスの提供主体との綿密な連携を図り、その他の便宜の提供に努めるものとします。

①利用者の心身の状況や利用者とそのご家族等の希望をお伺いして「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。

②利用者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業所等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

③必要に応じて、事業者と利用者の双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

④利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合は利用者が介護保険施設等への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。